申请人：XXX，男，汉族，1XXX年XX月XX日出生，现住XXX市XXX区XXX路XXX号。联系电话：XXXXXX。
被申请人：XX有限公司，住所地：XX市XX区XXX路XXX号。电话：XXX。
法定代表人：XXX ，职务：XXX
请求事项：
以上*项合计：XXX元。
事实与理由：
此致
XXX市劳动争议仲裁委员会
申请人：XXX（签名）
年 月 日