咨询在线律师你好，我是正规乡村医生，因为在基层，会遇到病情重的病人，叫他们转诊呢，一个是因为家庭原因，一个是岁数大了，所以他们不愿转诊，就要求输液，并且说一切后果他们自负，我就想问给他们签一份保证书，这样保证自己安全，因为现在医患关系紧张，我这保证书应该怎么写你名字！