申请人基本情况： 姓名： 性别：男/女 民族： 出生年月： 身份证号码： 户籍所在地： 住宅电话： 现居住地址： 邮政编码： 工作单位： 职业： 工作电话： 文化程度： 文盲 小学 中学 大专以上 身体状况： 健康 残疾 严重疾病 人群类别： 残疾 老年 未成年 妇女 进城务工者 一般贫困者 军人军属 其他 曾否申请过法律援助： 否 是 前次申请时间： 地点： 申请编号： 申请法律援助事项案由： 低保待遇 社会保险 抚恤金/救济金 劳动报酬 工伤待遇 其他劳动争议 赡养/抚养/扶养 国家赔偿 见义勇为 损害赔偿 婚姻家庭 其他 申请人在申请事项中的法律地位 民事/行政/仲裁： 原告(申请人) 被告(被申请人) 第三人 刑事： 自诉人 犯罪嫌疑人 被告人 被害人 被害人近亲属 申请法律援助方式： 刑事犯罪嫌疑人代理 刑事辩护 刑事被害人代理 民事诉讼代理 仲裁代理 行政诉讼代理 非诉讼代理 公证证明 申请事项法律状态： 尚未进入法律程序 仲裁中 调解中 行政处理中 行政复议中 侦察中 已起诉 一审中 二审中 重审中 再审中 申请法律援助的案情理由： 申请人基本经济状况： 无收入 职业收入(含离退休金)每月 元 救济金每月 元 其他月收入每月 元 申请人家庭人口： 人 月平均收入： 元/月 月基本开支： 元/月 家庭成员及经济状况日下：(单位：元) 姓名年龄与其关系月均收入职业工作单位或就读学校 申请人家庭月平均收入 元，年度总收入 元。 申请人家庭每月基本经济开支：(单位：元/月) 基本生活费用合计 其中住房(租金) 日常生活费用 教育费用 医疗费 其他必要开支 申请人供养人口费用备注 姓名年龄关系供养费用 合 计 申请人家庭自由物页状况 地址： 产权证书编号： 建筑面积： 平方米 使用状况： 自用 出租 另需说明的事项： 申请人(法定代理人)： 申请时间： 申请援助时请提交以下材料： 一、本申请书； 二、身份证（或者其他有效的身份证明，代理申请人还应当提交有代理权的证明）； 三、经济困难证明（由申请人所在地的乡镇人民政府、街道办事处或者有关单位出具，出示残疾证、低保证可 免开证明）； 四、有关法律援助事项的相关证明、证据材料(复印件)。 申请人为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由其监护人或者法定代理人代为申请。