现有XX市XX县XX乡镇XX村，姓名XXX，出生年月日，父亲姓名XXX，母亲姓名XXX。由于XXXXXXXXXXXXXXXXXX原因，经过协商，父母双方及本人同意改姓。即由原来的姓X改为姓X。 特立此据 父亲签字： 母亲签字； 孩子签字： 见证人签字： 年 月 日