XX市公安局 治安调解协议书 　　X公(XX)治调字[2010]第XX号 　　主持人：XXX单位：及职务：XX派出所所长 　　调解地点：XX公安局XX派出所 　　当事人：_________，性别：______，年龄：_________，身份证件及号码：_______________，工作单位及职业：__________________，家庭住址：___________________ 　　当事人：_________，性别：_____，年龄：_______，身份证件及号码：_________，工作单位及职业：_________，家庭住址：___________ 　　调解见证人姓名：____________，家庭住址：______________，联系方式：__________________ 　　主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)： 　　2010年4月5日10时许，XXX因XXX欠其商店的货款，便到同妻子XXX到其工作的场所，催要欠款，后因话不投机，XXX就将XXX头部打伤，致XXX受伤住院。 　　经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等)： 　　一、XXX自愿向一次性赔偿XXX医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币XXXX元整。 　　二、XXX应将XXX所欠的货款XXXXX元整立即归还(从赔偿费用中扣除)，XXX表示同意。 　　三、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在纠缠此事，如有违约，后果自负。 　　本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。 　　本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。 　　当事人意见：签名(盖章)：________________ 　　当事人意见：签名(盖章)：_______________________ 　　主持人签名：_______________________ 　　见证人签名：_________________________ 　　(公安机关印章) 　　_____年___月__日