______________人力资源和社会保障局: 　　本人_______,于_______在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。 　　受委托人姓名:______________ 　　性别:_______ 　　联系电话:______________ 　　工作单位及职务:______________ 　　经常居住地:______________ 　　委托权限:申报工伤认定、领取工伤结论书等。 　　委托人:______________ 　　日期:_______年____月____日 　　受委托人:______________ 　　日期:_______年____月____日