委托人：姓名、男（女）、现年几岁（也可写出生年月日）、汉族、职业，住址 ，电话 （委托人是单位的，应当写单位全称，住所地： 法定代表人： ） 受委托人：姓名、男（女）、现年几岁（也可写出生年月日）、汉族、职业，住址 ，电话 现委托受托人某某，在我（是单位就写公司）与（写对方单位或者个人全称）交通事故一案，因委托人的委托，作为被告某某的代理人，委托权限如下： 特别授权代理。即代为调查、提供证据、出庭、陈述，代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为调解、和解，代为提起补充起诉、撤诉、反诉和申诉，代为签署有关法律文件。 委托人：签名年 月 日