刑事申诉状 　　申诉人： 　　申诉人因××一案，对××人民法院××年×月×日(××)×字第×号刑事判决(或裁定)，提出申诉。 　　请求事项： 　　事实与理由： 　　证据和证据来源，证人姓名和住所： 　　此致 　　人民法院 　　申诉人： 　　年 月 日