甲方（投保人、被保险人）： 乙方（第三者）： 保险公司： 甲方__________（号牌号码）机动车辆_____年____月____日在________________________________________（出险地点）与乙方发生双方碰撞事故，甲乙双方对交通事故事实及成因无争议，并在甲乙双方自行协商的基础上，双方认可甲方对本次事故负_____责任，乙方负_____责任。上述责任认定经保险公司查勘定损人勘查认定并签字认可后，保险公司对上述责任划分予以认可。本协议为甲、乙双方意思自治产物，合法有效，非有法定事由不得变更、撤销。 甲方（签章） 乙方（签章） 保险公司（签章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日