可以参考。经各方当事人协商，按照《交通事故处理程序规定》第十五条之规定，参照院方病情诊断书，我在事故中受轻微伤，特请求交警队依照简易程序处理本案，今后一切后果均由申请人承担。 申请人： 申请时间： >交通事故处理申请书二：交通事故调解申请书>>（146字） 西安交警灞桥大队： 申请人：***，男，60岁。 当事人：***，男，25岁。 当事人：***，男，47岁 2012年8月3日9时30分，在西蓝高速入口，我驾驶轻型厢式货车与一辆载人电摩车发生了交通事故，造成一人腿部受伤住院。 现申请交管部门进行调解，在此表示感谢！ 申请人：xxx 20xx年09月10日