申请人：xxx，民族，身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住址：xxx市xxx区xxx街道xxx号 　　被申请人：xxxxxx医院，地址：xxxx市xxx区xxx街道xxx号，联系电话：xxxxxxxxxxx。 　　法定代表人（负责人）：xxx（职务医院院长） 　　申请事项： 　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定，并确定赔偿。 　　事实和理由： 　　1、 　　2、 　　3、 　　4、 　　5、 　　此致 　　xxx区卫生局