非工伤劳动能力鉴定申请书 填表时间： 年 月 日 伤者姓名 性别：男 身份证号 住 址：******市*****镇****村 联系电话：*********** 受伤部位：右手拇指 受伤时间：2005年12月31日 单位名称：***市************厂 经营者姓名 单位地址：*****省***市**镇**村 联系电话：2233XXXX 非法用工单位类别：(√)无营业执照或未依法登记、备案; ( )其他： ;( )被依法吊销营业执照或撤销登记、备案。 工作经历、受伤过程及诊治情况： 本人于***年12月31日17时15分许，在***市***村****厂车间操作机床******时，不慎被冲压床压伤右手拇指，送塘厦****医院治疗。 确认鉴定标准 本人请求市劳动能力鉴定委员会参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定国家标准(GB/T 16180—1996)》对本人进行劳动能力障碍等级鉴定。 伤者签名： 日期： 年 月 日 调解部门意见 该受伤职工因工作原因受到事故伤害属实，建议劳动能力鉴定机构对其作出伤残等级评定。 (盖章) 年 月 日 社保部门意见 根据《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第三条规定，建议东莞市劳动能力鉴定委员会参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定国家标准(GB/T 16180—1996)》对伤残者进行劳动能力障碍等级鉴定。 (盖章) 年 月 日