将内容进行更改即可，申请人：王xx，男，汉族，1980年2月24日出生，住.....联系电话. 被申请人：浙江xx有限公司，住所地温岭市xxxxxx。 法定代表人xxxx联系电话xxxxxxx 申请事项 1、裁决双方解除劳动合同关系; 2、被申请人支付申请人一次性工伤保险待遇项目如下： （1）一次性伤残补助金：1600元/月x10个月=16000元; （2） 一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月x7个月=12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元); （3） 一次性伤残就业补助金：1725.4元/月x7个月=12077.8元; （4） 停工留薪期工资：(36天+105天)x53.3元/天=7515.3元; （5） 住院护理费40元/天x36天=1440元; （6） 营养费1000元. 以上各项共计50110.9元。 3、被申请人承担本案仲裁费。 事实与理由 2006年10月28日，申请人与被申请人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申请人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于2008年10月28日。申请人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。2007年10月5日，申请人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申请人受伤后前后住院36天，被申请人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申请人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申请人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴[2008]2-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申请人出院后经医生建议休息三个半月，现申请人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持请求。 此致 **劳动局劳动仲裁委 申请人：王xx 2008年4月21日