委托人：_____性别：_____ 年龄：_____ 现住址：__________ 身份证号码：_____ 联系电话：__________ 受委托人：__________ 工作单位：__________ 委托人__________与_____纠纷一案 ，依法委托受委托人作为诉讼代理人。 代理权限为： 1、一般代理; 2、全权代理(代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等) 代理期限：自_____ 年_____月_____日起至_____ 年_____月_____日止 委托人：_______________ _____年_____月_____日