委托人姓名： 受委托人姓名：_____ 性别：_____ 工作单位：_____ 住址：_____ 电话：_____ 现委托_____在我与 _____一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。 委托权限如下： 代为承认，放弃，变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等事项。 委托人：_____ _____年_____月_____日