立案申请书 申请人：王（填写你自己的相关身份信息） 被申请人：张（对方身份信息） 申请事项 事实与理由 （将双方纠纷，发生地点、时间，己方伤势等基本事实写清楚就可以） 此致 申请人： 年月日