尊敬的主管： 　　我是某某，多少岁，某年某月入伍，在某年某月某日，在执行主管安排的任务时发生事（写清事由），在医院确诊为：多少级残伤。并于某年某月某日进行了手术治疗，经医护人员的精心治疗，于某年某月某日出院在家恢复疗养。但术后症状无彻底改善。 　　请主管根据伤残评定准则对本人伤残情况予以评定。 　　申请人： 　　申请时间：年月日 　　以上情况属实。 　　直接主管(签字)： 　　（盖章） 　　年月日