一、委托书格式： 1.委托书 2.兹因患者XXX因X工作关系 X重病 X路途遥远X出 国 3.确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：XXX代为向贵院申办，申办资料项目范围为： 4.以供----之用。 5.此 致医院 6.委托人： （签章）身份证号： 7.户籍地： 8.受委托人：身份证号： 9.户籍地： 10.电 话：（1）（2） 11.年月 日 12.委托人证件影印本受托人证件影印本 13.法律委托书 14.委托人： 15.受托人： 16.现委托受托人在我与————因————纠纷一案中，作为诉讼代理人参加诉讼。 17.代理权限为：（代为陈述事实，参加辩论，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，进行调解与和解，提起反诉或者上诉）