交通事故中，如果一方需要自行支付医疗费用（即“自费药”），并且该费用的支付已经通过合同约定的方式确定，那么在事故责任认定书或保险理赔过程中，可以通过签订相关协议来明确双方的权利和义务。 以下是一个基本的自费药协议范本。 甲方（赔偿方）。 乙方（被赔偿方）。 鉴于乙方因本次交通事故需自行支付部分医疗费用，为确保双方权益得到保障，经甲乙双方友好协商一致达成如下协议。 一、自费药费用的计算方式 根据事故责任认定书或其他相关证明文件，确认乙方需自行支付的医疗费用总额为元人民币。其中，包括但不限于医院出具的自费药品清单中的费用。 二、自费药费用的支付与承担 乙方同意按照上述金额自行支付全部的自费药费用。 自费药费用的支付时间为事故发生后至本协议签署之日止。 乙方应将所有相关的发票和收据原件提交给甲方，并由甲方核对无误后进行报销。 三、违约责任 如乙方未按期支付自费药费用，则视为乙方违约，甲方有权要求乙方立即补足所欠款项，并承担由此产生的所有损失及费用。此外，甲方保留追究乙方其他法律责任的权利。 四、争议解决 凡因执行本协议发生的一切争执，应首先由双方协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。 五、其他 本协议自双方签字盖章之日起生效，直至自费药费用完全结清并完成报销手续为止。 甲方签字。 日期。 乙方签字。 日期。 此协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。 请注意，以上仅为一个简单的示例，具体的协议条款应依据实际情况制定，包括但不限于费用计算标准、支付期限、违约责任等细节。同时，在实际操作中，建议咨询专业的法律顾问以获得更详细和准确的指导。